7月1日，国家医保局与卫健委发布政策，支持创新药发展，并引入商业健康保险创新药品目录。此举旨在解决高值创新药支付难题，形成医保与商保协同支付的新路径。然而，学者指出“保基本靠医保，促创新靠商保”并不符合现实，商保支付能力有限。尽管如此，CAR-T等高值创新药被视为适合纳入商保创新药目录的试点对象，多家企业已积极寻求与商业保险合作。
每经记者｜许立波 每经编辑｜张益铭
7月1日，创新药领域迎来罕见的利好政策连发：上午，国家医保局与国家卫生健康委联合发布《支持创新药高质量发展的若干措施》（以下简称“若干措施”），对创新药的发展进行全链条支持；下午，《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案（征求意见稿）》（以下简称“征求意见稿”）紧随其后，商业健康保险创新药品目录被正式引入。
一天内连续发布的两份文件释放出一个清晰信号——在基本医疗保险“保基本”边界逐步厘清的背景下，支持商业健康保险在保障能力上与基本医保进一步衔接和协同，或能成为破解高值创新药支付难题的新路径。
“保基本靠医保，促创新靠商保”并不符合现实情况
在国家医保局召开的新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，若干措施提出了加强对创新药研发支持、支持创新药进入医保目录和商业健康保险创新药品目录、鼓励创新药临床应用、提高创新药多元支付能力、强化组织保障等5方面16条举措，“未来一段时间将为支持创新药高质量发展提供积极助力”。
当前医保基金压力渐增，2024年居民医保人均筹资1070元，其中约2/3来自于各级财政补助，国家医保局也多次强调基本医保的“保基本”定位。
2024年，我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%，但商保在保障水平和保障效能上还有比较大的发展空间。
《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》（以下简称“白皮书”）呈现了更为细化的数据，预计2024年创新药销售市场规模达1620亿元，但支付结构失衡：医保基金支付约710亿元，覆盖44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康险支出约124亿元，仅贡献7.7%。这一格局凸显出两个问题：一是基本医保对创新药械的支付只能“尽力而为、量力而行”；二是患者自费负担过重，商业健康险支付占比尚没有达到理想水平。
此次若干措施最引人注目的制度革新，无疑是“商业健康保险创新药目录”的正式确立。
国家医保局随后发布的征求意见稿明确提出，2025年制定第一版商保创新药目录，主要纳入超出“保基本”定位、暂时无法纳入基本目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药。
白皮书认为，商业健康保险药品目录的主要作用包括以下几个方面：一是清晰展示商业医疗险的保障范围，减少理赔争议，增加产品透明度；二是为商业健康险分级分类提供重要区分要素；三是为保险公司运营管理提供有效抓手；四是促进医药产业和保险行业的深度融合，双方建立风险共担机制，进一步提高商业健康险的资金支付效率，持续为新上市的创新药械纳入保险保障腾挪空间。
7月4日，对外经济贸易大学保险经济学院教授于保荣在接受《每日经济新闻》记者采访时直言，“保基本靠医保，促创新靠商保”的观点并不完全符合现实情况。他援引的数据显示，2023年商业健康保险支付大约3800亿元，除去疾病险（赔付给患者现金，不会转化为医药费用）和政府委托的政策性保险（不属于纯粹的商业保险）各1100亿元，赔付给医院用于覆盖医疗费用的总支出仅有约1600亿元，而同期基本医保的总支出接近3万亿元，两者规模差距极大，“就目前情况来看，商业健康保险真正能发挥的作用非常有限”。
于保荣强调，国内市场上，基本医保仍是创新药支付的核心力量，把高值创新药支付责任转嫁给商业保险在实际执行中是难以落地的。商业保险作为市场中以盈利为目的主体，其经营目的是希望客户少出险和控制医药费用的支出赔付，并不是希望客户使用医疗服务和药品费用越多越好；而基本医疗保险是法律强制性的社会保险、普遍覆盖的公共制度，在全民参保的大背景下，它在承担药品支出上的职责是刚性的，但商保产品的销售数量、与具体药品使用的数量关系、出险人数、甚至赔付额度（往往与社会保险关联）等都是不确定的。
CAR-T完全具备纳入商保创新药目录的现实可能
近年来，中国创新药热潮涌现。2018至2024年，我国1类创新药获批上市数量呈现明显上升趋势，2024年获批数量达48种，是2018年的5倍以上，今年上半年已近40种，井喷效应明显。
但在这场热潮背后，支付困境仍未得到根本解决。高昂的价格、医保基金有限的承受能力，以及商业保险等多元支付体系尚未形成有效承接机制，使得不少临床价值明确的创新药面临“有药可用、无力可及”的现实处境。
白皮书显示，从人均创新药支出金额来看，我国2023年人均创新药支出是20美元/人，而美国、欧洲三国、日本分别为1766美元/人、430美元/人和367美元/人，我国人均支出大幅低于成熟市场。从当前创新药价格来看，中国与成熟市场价格差距较大，以国产PD-1药品为例，百济神州、君实生物、信达生物、恒瑞医药等主要国产厂家的部分药品年治疗费用约为5000至6000美元，相较于默沙东的可瑞达和百时美施贵宝的欧狄沃，进口产品的费用几乎要达到国内产品的13到17倍。
作为高值创新疗法的代表，CAR-T治疗近年来在中国临床实践中获得了一定认可；2021年，复星凯瑞的奕凯达成为中国首个上市CAR-T产品。但直到今天，这类产品由于“一针超百万元”的高昂定价始终未能进入基本医保目录，也令绝大多数患者只能“望药兴叹”。
为解决支付问题，众多医药企业便寄希望于商业健康险，并积极寻求与商业保险的合作。截至目前，CAR-T疗法已经基本形成了以商业医疗保险为主体、特病特药保险为补充、金融分期及各类救助方案为辅的多元支付格局。
据统计，截至2024年12月，复星凯瑞的奕凯达已被80余款商业医疗险产品纳入；药明巨诺的倍诺达已被70余款商业医疗险产品纳入。同样，惠民保也以特药责任或单独的CAR-T责任为其提供保障，目前超过60%的惠民保项目提供了CAR-T保障。
业内普遍认为，CAR-T疗法由于价格高昂超出“保基本”定位，但其本身临床价值大、患者获益显著，非常适合作为商保创新药目录的试点对象。
7月4日，驯鹿生物首席商务官张华在接受《每日经济新闻》记者采访时表示：“一方面，CAR-T完全具备纳入（商保创新药目录）的现实可能；另一方面，企业对于任何能够提升患者支付的机会都会全力以赴。”药明巨诺也对外回应称，公司CAR-T产品会积极参加2025年医保和商保创新药目录申报工作。
来自学者端的声音则更为审慎。于保荣认为，商保创新药目录的设立对解决创新药支付难题的作用有限。
他表示，商业保险公司在某些“明星药”疗效明确、市场口碑良好的情况下，确实会主动纳入相关产品，以此提升其保险产品的吸引力，但这是企业出于自身市场考量而做出的决策，商业保险公司是市场经济中的一个独立的、自负盈亏的主体。
封面图片来源：图片来源：视觉中国-VCG211337405500
文章转载自 每经网
