每经编辑｜陈柯名
7 月 26 日，国家医保局公布第二批应用药品追溯码打击回流药专项行动典型案例。
其中，医保部门在大数据筛查时发现，浙江省杭州市两名参保人吴某、韩某在杭州某药店购买的多盒多烯磷脂酰胆碱胶囊此后在哈尔滨市某药店再次销售。经查，参保人韩某是吴某母亲，由吴某为其代配药。吴某持本人及其母亲医保凭证，通过夸大、虚构病情，在杭州多家药店、诊所、医院使用医保超量配取 27 种药品，并进行非法倒卖，造成医保基金损失 439854.73 元。
杭州市医保部门已依法依规责令参保人退回医保基金损失 439854.73 元，暂停医疗费用联网结算 9 个月。下一步，将对涉案人员进行行政处罚，并移送公安机关追究刑事责任。
其余案例，具体如下：
一、内蒙古自治区乌兰察布市福华社区卫生服务站倒卖医保药品案
医保部门在大数据筛查时发现，乌兰察布市福华社区卫生服务站共 72 个药品追溯码出现重复结算。如 2025 年 1 月 19 日销售的参松养心胶囊已于 2024 年 11 月 12 日在张家口某药店医保结算。2025 年 2 月 24 日销售的复方丹参片已于 2025 年 1 月 25 日在乌兰察布市另一药店医保结算，机构无法提供相关药品的随货同行单及发票。经医保部门现场检查，该服务站执业医师苏某、护士张某、中医医师曹某多次从参保人手中低价购买医保药品再在该服务站销售。
乌兰察布市医保部门已依法依规解除该卫生服务站医保服务协议，追回涉及医保基金 3678 元，并处 2 倍行政罚款 7356 元。对 3 名医务人员视情节严重程度分别医保支付资格记 4、5、6 分。
二、山东省德州市徐庄村卫生室串换药品案
医保部门在大数据筛查时发现，山东省德州市徐庄村卫生室销售的复方利血平氨苯蝶啶片对应的药品追溯码被重复医保结算 8 次，销售的振源胶囊对应的药品追溯码被重复结算 2 次，该卫生室无法提供对应批次的随货同行单等票据。经现场检查，卫生室负责人承认曾从其他医药机构购买药品再放置卫生室销售，并且存在串换药品违法违规行为。
武城县医保部门已依法依规暂停该卫生室医保服务协议 3 个月，追回涉及医保基金，责令限期整改并进行约谈教育，对卫生室负责人医保支付资格记 3 分。
三、重庆市大足区边桥村卫生室串换药品案
医保部门在大数据筛查时发现，重庆市大足区边桥村卫生室共 32 个药品追溯码重复结算。如 2025 年 1 月 5 日销售的桂龙咳喘宁片已于 2024 年 12 月 14 日在当地一家卫生院医保结算。2025 年 3 月 13 日销售的格列齐特缓释片已于 2025 年 2 月 3 日在该卫生室医保结算。经查，该卫生室多次将参保人从其他机构以及本机构购买的医保药品串换成其他药品并再次销售，涉嫌非法渠道购销药品和串换药品骗取医保基金。
重庆市大足区医保部门已依法依规暂停该卫生室医保服务协议 6 个月，追回涉及医保基金并处违约金，对卫生室负责人医保支付资格记 6 分。
四、四川省遂宁市大英钱育才诊所倒卖医保药品案
医保部门在大数据筛查时发现，四川省遂宁市大英钱育才诊所 4 个药品追溯码重复结算。如 2025 年 2 月 21 日、3 月 7 日、3 月 11 日销售的三七通舒胶囊已于 2025 年 2 月 14 日在绵阳市某药店销售过。经查，该诊所负责人钱某之女在绵阳市某药店购买了 9 盒三七通舒胶囊并医保结算，其中 5 盒给钱某妻子使用，4 盒被钱某在本诊所再次销售骗取医保基金。
大英县医保部门已依法依规追回涉及医保基金并处违约金以及罚款，对诊所负责人医保支付资格记 2 分。
五、贵州省龙里县高沟卫生室倒卖医保药品案
医保部门在大数据筛查时发现，贵州省龙里县高沟卫生室 2025 年 1 月 13 日销售的颈舒颗粒已于 2024 年 11 月 5 日在龙里县水场卫生院医保结算过，购药人罗某。经查，罗某为龙里县水场卫生院职工，其妻子姜某为龙里县高沟卫生室村医。罗某使用自己职工医保身份购药报销后将药品交由姜某拿去卫生室入库并再次销售骗取医保基金。
龙里县医保部门已依法依规追回该卫生室涉及违规医保基金 1521.67 元，暂停姜某 1 个月医保服务，医保支付资格记 3 分。卫生健康部门对罗某给予政务警告处分处理，降低岗位等级聘任，给予村医姜某扣除部分年终考核资金及均质化考核资金等处理。
六、河南省南阳市祥和大药房倒卖医保药品案
医保部门在大数据筛查时发现，南阳市祥和大药房部分药品追溯码重复结算。如南阳祥和医药零售连锁有限公司车站路店 2024 年 12 月 23 日销售的药品已于 2024 年 10 月 29 日在杭州市某药店医保结算。南阳祥和医药零售连锁有限公司建民店 2024 年 12 月 15 日销售的药品已于 2024 年 7 月 23 日在杭州市某药店医保结算。经现场检查，当地多家药店负责人供述曾从南阳市祥和大药房购买到回流药，称该药店药价极其低廉，药品来源不明。而此前某省医保部门联合公安机关抓捕的一名药贩子也供述称其回流药是从南阳祥和大药房购买。祥和医药零售连锁有限公司旗下共 8 家分店，运用药品追溯码数据开展分析，多家药店药品追溯码重复结算，南阳祥和药房旗下门店还存在无处方销售处方药等违规情形，特别是在检查期间藏匿电脑、销毁药店数据对抗检查，性质恶劣。
南阳市医保部门已依法依规解除祥和医药零售连锁有限公司共 8 家分店医保协议，共计追回违规医保基金 6.72 万元，行政处罚 8.3 万元。该药店涉嫌非法渠道购进药品违法线索已移交药监部门和公安机关。
七、宁夏自治区吴忠市永丰医药有限公司第三药店倒卖医保药品案
医保部门在大数据筛查时发现，宁夏自治区吴忠市永丰医药有限公司 5 个药品追溯码重复结算。如 2025 年 1 月 18 日销售的舒肝健胃丸已于 2024 年 12 月 12 日在青铜峡市一社区卫生服务站医保结算。2025 年 1 月 22 日销售的连花清瘟颗粒已于 2024 年 11 月 22 日在青铜峡市某社区卫生服务中心医保结算。经查，先行结算的参保人均为丁某，是该药店店员，多次将其在青铜峡市医药机构使用门诊统筹开具的药品拿回在其工作的宁夏永丰医药有限公司第三药店再次销售骗取医保基金。
青铜峡市医保部门已依法依规暂停该药店医保服务协议 3 个月，暂停丁某医保费用联网结算 6 个月，追回涉及医保基金，并将该违规问题在全市医保定点医药机构范围内进行通报。
八、黑龙江省双鸭山市参保人王某、集贤县双福医药公司紫玉分店药店倒卖医保药品案
医保部门在大数据筛查时发现，黑龙江省双鸭山市参保人王某在 2025 年 2 月 1 日、2 月 17 日、2 月 20 日、2 月 25 日购买的多盒氨氯地平贝那普利片 （Ⅱ） 中有 8 盒此后在双鸭山市集贤县双福医药公司紫玉分店再次销售。药店无法提供随货同行单等相应票据。经黑龙江省双鸭山市医保局联合公安、药监等部门共同侦办，查明王某及集贤县双福医药公司倒卖医保药品违法违规事实，王某将超量开具的医保报销药品低价转卖给集贤县双福医药公司负责人，药店负责人再将药品供给其分店集贤县双福医药公司紫玉分店。医保部门调取王某 2021 年至 2025 年全部门诊购药记录和住院病历与就医数据进行核对，发现王某还存在超量购药、超范围购药行为，共计违规 303 次，违规使用医保基金 55269.2 元。
双鸭山市医保部门已依法依规解除双鸭山市集贤县双福医药公司紫玉分店医保服务协议，对药店负责人医保支付资格记 6 分。王某涉嫌倒卖医保药品相关线索已移送公安机关立案调查。
九、福建省泉州市参保人杨某倒卖医保药品案
医保部门在大数据筛查时发现，福建省泉州市职工参保人杨某 2024 年 9 月 10 日购买的 2 盒他克莫司胶囊，其中 1 盒于 2024 年 11 月 28 日在安徽省某药店再次销售，另一盒于 2025 年 4 月 28 日在浙江省某药店再次销售。经医保部门核查，杨某多次将医保报销的药品转卖，造成医保基金损失 5139.45 元。
泉州市医保部门已依法依规责令杨某退回违规医保基金 5139.45 元，并给予杨某暂停医疗费用联网结算 6 个月行政处理。
编辑|陈柯名 杜恒峰
校对|汤亚文
每日经济新闻综合自国家医保局网站等
文章转载自 每经网