近期，上海七部门联合发布 「新 18 条」，允许医保个人账户支付团体健康保险保费，团体健康保险市场迎来新机遇。政策鼓励开发覆盖创新药械费用的团体保险产品，业内正研发新型团险示范性条款。然而，市场也面临逆选择和赔付率攀升等风险挑战。保险公司需科学厘定价格，建立动态核保机制，并探索阶梯式赔付机制以应对风险。
每经记者｜涂颖浩 每经编辑｜廖丹
购买团险可用医保个人账户支付，这一突破性举措正为团体健康保险市场注入新活力。
8 月 6 日，国家金融监督管理总局上海监管局、上海市医疗保障局等七部门联合印发 《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》（被称为 「新 18 条」），其中多项针对团险的政策亮点引发行业高度关注。
政策明确提出，推动医保个人账户支持团体健康保险发展。团险保费可由单位与员工共同承担，其中个人承担的部分，可以由医保经办部门统一划扣医保个人账户历年结余资金；鼓励开发覆盖创新药械费用保障、与基本医保同步结算的团体健康保险产品。
业内分析认为，上海 「新 18 条」 允许医保个账支付团险保费，可能改变传统的 「企业付费为主」 模式，提升保障深度的同时也会带来赔付压力。特别是覆盖创新药械的产品，如 CAR-T 细胞疗法单次治疗费用高达 120 万元，若缺乏合理的赔付限额设计、足够的费率杠杆和广泛的人群覆盖，将面临较大的经营亏损风险。
保通社获悉，在政策支持下，业内正整合头部专业健康险公司力量，研发新型团险示范性条款。市场密切关注即将面世的新型团险产品形态、保险公司如何应对逆选择和赔付率攀升风险，以及在团险渠道布局上的新举措。
政策支持：允许医保个账付保费，团险春天来了？
2023 年，上海在全国率先推出 《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》（也被称为 「28 条」），为商业健康保险与产业创新的融合奠定基础。
时隔两年，2025 年 8 月，上海再发布 《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，提出五方面、18 条措施，成为全国首个系统性构建商业健康保险与生物医药产业创新 「双向赋能」 机制的政策文件。其中，多项针对团险的支持政策尤为引人关注。
对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格对保通社表示，上海 「新 18 条」 关于团险的政策，特别是 「医保个账支付部分保费」 的突破，具有极强的创新性和前瞻性。这一举措有望盘活存量资金、降低参保门槛、扩大保障覆盖范围、激发市场活力，同时为生物医药产业创新提供有力支持，无疑是团险市场发展的重大利好和新契机。
政策明确，用人单位为职工或其近亲属投保的经备案且符合条件的团体健康保险，保费可以由单位与员工共同承担，其中个人承担部分可通过医保个人账户历年结余资金支付。业内认为，这一机制创新解决了团险支付端的核心痛点，盘活了医保个账的存量资金。据业内估算，目前上海职工医保个人账户累计结余已超过 2000 亿元。不仅如此，还将保障人群扩展至职工近亲属，实现了保障范围的几何级扩展。
财税优惠政策的强化，同样为团险市场注入强劲动力。针对政策中 「鼓励企业用足用好职工工资总额 5% 税前扣除的企业所得税政策」，人保健康上海分公司副总经理顾春生在受访时分析，这一政策直接降低了企业的投保成本，将刺激企业把团险作为提升员工福利的重要手段，进而扩大团险市场的客户群体规模。
「一些原本因成本考量对团险持观望态度的中小企业，在新政支持下，极有可能加入投保行列。」 他进一步指出，政策明确事业单位可使用财政资金购买补充医疗保险相关的商业健康保险，也为团险市场带来增量客户群体。
瑞华健康险业务管理负责人在受访时表示，新政策也将进一步加剧团险市场的分化态势。「允许事业单位使用财政资金购买商业健康险，意味着资金实力雄厚、服务要求高的优质客户进入市场。这类客户普遍注重服务稳定性、理赔效率和健康管理能力，大型保险公司凭借其品牌影响力、资源整合能力和服务网络优势，更容易获得其青睐，市场集中度有望进一步提升。」
在其看来，中小险企若要在竞争中立足，需避开同质化竞争，聚焦细分场景和特定需求——例如针对不同行业、特定健康风险开发定制化、专属性强的团险产品，通过差异化策略构建自身优势，方能在市场中赢得一席之地。
市场机遇：支持覆盖创新药，新型团险呼之欲出
保通社从业内获悉，目前行业正全力研发新型团险示范性条款，这标志着与创新药发展紧密相关的新型团险即将面市。受访业内人士明确指出，依据政策鼓励方向，新型团险设计的核心在于 「紧密围绕创新药械费用保障」。
《中国创新药械多元支付白皮书 （2025）》 数据显示，在当前创新药相关商保赔付中，惠民保、百万医疗险是商业健康险里最主要的直接支付方，占比超 37%；此外，高端医疗险、企业补充医疗险、带病体特病特药保险也在创新药械支付领域发挥着重要作用。
当前，国家医保局正牵头制定商保创新药目录。业内普遍认为，该目录落地后，应用场景可从惠民保进一步拓展至团险等更多商保领域。宸汐健康首席医药官王正珏表示，随着商保创新药目录政策的推进，保险公司呈现出扩大创新药理赔池的发展趋势，更多新增用户及政策推动将为保险公司带来通过合理赔偿支付获取更多业务机会的可能。
太平洋健康险董事长马欣在近日的陆家嘴金融沙龙上表示，「新 18 条」 允许医保个账在团体健康保险中的支付，允许符合条件的事业单位用财政资金购买商业医疗保险，支持扩大个人所得税优惠健康险政策的覆盖面等，将为商业健康险筹资规模的扩大起到重要撬动的作用。同时鼓励将团体健康险作为突破口，支持员工家属共同参保，将有效发挥团险在覆盖既往症、价格普惠的天然优势，扩大对带病体和 「一老一少」 等人群的覆盖。
对于将创新药械保障纳入团险责任的产品设计思路，顾春生认为，保险公司需深入调研创新药械的市场价格、使用周期、治疗效果等信息，加强与医疗机构、药企的合作，获取真实有效的数据。据此合理设置保障额度、制定差异化报销比例，以满足患者需求、控制赔付风险并提高资金使用效率。
他强调，产品设计中精准定价需综合风险评估、市场需求、成本控制等因素，借助大数据、精算模型等技术，确保价格兼具竞争力与盈利可持续性；同时产品应具可扩展性与兼容性，以便随医疗技术、市场需求及政策变化及时优化升级。
在瑞华健康险人士看来，新型团险还需科学厘定价格。「保费水平需兼顾保障充足性与商业可持续性，既不能因保障过度推高定价，也不应因价格竞争削弱保障实效。团险本身具有营销成本较低、但赔付率较高的特点，加之企业支付方对赔付体验和价格敏感度较高，因此需科学厘定价格，建立与赔付经验动态调整的机制，平衡客户价值与保险公司的风险控制能力。」
该人士建议，推动建立 「创新药械医疗数据共享平台」，整合临床试验结果、适应症信息、实际诊疗及医保支付数据，为产品设计和精准定价提供支持，尤其帮助中小险企降低数据成本。
风险挑战：逆选择、赔付率攀升
团险在门诊报销方面通常保持较高比例，其风险控制主要依托 「大数法则」 和经验数据分析，当参保群体规模足够大且构成合理时，整体风险处于相对可控范围。不过，在允许员工使用医保个人账户资金为自身或近亲属购买额外保障的情况下，传统的精算假设将被打破。
从实践经验来看，自愿投保的附加保障往往会吸引高风险群体集中投保，例如健康状况欠佳或有家族病史的员工。在自愿投保模式中，60 岁以上高龄人群的医疗理赔频率通常比在职员工高出 3 至 5 倍，且单次理赔金额平均增加 40%，这无疑带来了显著的逆选择风险。
受访业内人士指出，建立动态核保机制是应对这一风险的有效途径。在维持传统团险统一核保标准的基础上，针对近亲属保障可引入健康告知或等待期等精细化的风控管理手段，以此平衡整体项目的盈亏状况。
「应坚持统一投保的团体险基本模式。」 在瑞华健康险人士看来，团险必须以单位作为投保主体和主要保费承担方，个人仅承担部分费用。这种安排不仅有助于提升保单规模、降低销售成本，更能有效防范逆选择风险，避免个体风险聚集，确保产品稳健运营。
对于本身赔付率就较高的团险而言，将高值创新药械保障纳入其中后，赔付率进一步攀升成为新型团险面临的另一大重要风险。设置阶梯式赔付机制或许是解决该问题的可行之道。顾春生认为，可以通过设置合理的创新药费用报销比例和限额，运用价格杠杆平衡保障深度与可持续性，同时通过与医保 DRG 相结合、与保险公司组成共保体等方式，共同承担创新药械等高值药品的赔付责任。
在政策利好的大背景下，团险仍需应对政策落地过程中的诸多挑战：医保个人账户资金支付团险需要高效信息共享与协同，以保障资金支付准确、安全和及时；创新药械保障产品开发受限于药械数据获取及更新的时效与准确性，增加产品定价和保障范围确定难度；事业单位财政资金购补充医疗险的预算、审批流程尚待明确细化。
值得关注的是，一些保险公司已展开积极行动。「政策发布后，公司迅速行动，强化了创新药械知识、团体健康险定制策略、长期护理险服务流程等方面的专项培训，让一线销售人员和服务人员能够跟上形势变化，掌握更多医疗、医药、护理以及康养等专业知识，从而更好地向客户推广产品、提供咨询及健康服务。」 一位上海保险机构人士在受访时如是表示。
据业内反馈，相关保险公司正探讨设立创新药械推广专项奖励、团体健康险业务增长激励以及服务质量考核奖励，从业务拓展、服务水平提升等多个维度激发员工积极性。
封面图片来源：图片来源：每经记者 孔泽思 摄
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